Nom :...................................................................Prénom :..............................................................
Date de naissance :.................................................. Sexe : M ⃝ F ⃝
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Nom :...................................................................Prénom :..............................................................
Date de naissance :.................................................. Sexe : M ⃝ F ⃝
Adresse personnelle :........................................................................................................................
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Email : ……………………………………..……...........@...................................................................................
Téléphone perso : ……………………………………………….. Téléphone Pro : ……………………………………………
Syndicat / entreprise :
(Préciser les coordonnées et la fédération d’appartenance) :
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